İsveç'in kuzeybatı bölgesinde bir yıl içerisinde 30'dan fazla farklı doktora giden, hasta adam karın ağrısı,iştahsızlık ve kan kusma şikâyetiyle bölgedeki hastaneye başvurdu.

Röntgen için başka bir hastaneye sevk edildi. Röntgen filmini inceleyen doktorlar, hastanın kaburgasının kırıldığı kanaatine vardı. Bir reçete ile birlikte evine gönderilen adam, birkaç ay sonra aynı şikâyetlerle tekrar hastaneye gitti.

Yeni kontroller için farklı birkaç hastaneye sevk edilen hasta adam, ağrı kesiciler ve laksatif ilacı verilerek yine evine geri gönderildi. Daha sonra altı ay boyunca farklı doktorlara başvuran hastaya, uygulanan gastroskopi ile larenks kanseri teşhisi konuldu. Ancak hasta adam, tanı konulduktan birkaç hafta sonra hayata veda etti.

Olayın duyulması üzerine İsveç Ulusal Sağlık ve Refah Kurulu bir soruşturma başlattı. Hazırlanan raporda, hastanın 30 farklı doktora göründüğü ancak hiç birisinin hastalığını ciddiye alarak, olması gerektiği şekilde ilgilenmediği kaydedildi. Raporda, doktorlar arasında koordinasyon eksikliğinin yaşandığına vurgu yapılarak, hastanın tıbbi kayıtlarının da eksik doldurulduğunun altı çizildi.

Konuyla ilgili bir değerlendirme yapan İsveç Ulusal Sağlık ve Refah Kurulu, 30 doktorun hastanın karın ağrısının, sindirim sisteminin üst kısmındaki tümörden kaynaklanabileceğini anlayamamış olmasının 'garip' olduğunu kaydetti. Basit bir gastroskopi uygulamasıyla hastanın hayatının kurtulabileceğinin de altını çizen kurul, aynı hataların yaşanmaması için karın ağrısı şikayeti ile hastaneye başvuracaklar için takip edilecek bir tedavi kılavuzunun hazırlanmasına karar verdi.